Pedro Armario 01/01/2009
Resumen:
A fin de aumentar la comprensión sobre la influencia de los cambios de presión arterial (PA) sobre los resultados funcionales, se diseñó un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, en pacientes con ictus isquémico. Se incluyeron 1.092 pacientes con ictus isquémico. La PA fue medida al ingreso y posteriormente a las 8, 16, 24, 32, 40 y 48 horas, y posteriormente las medias de las medidas realizadas cada 8 horas entre los días 3 a 7, el día del alta y a los 3 meses. La principal variable del estudio fue la escala de Rankin modificada a los 3 meses. Las PA sistólicas >181 mm Hg en el departamento de urgencias y después de 24 horas se asociaron a mal pronóstico (odds ratio (OR): 2,2, IC 95% 1,2 a 4,2 y OR: 1,3, IC 95% 1,1 a 2,3, respectivamente). La influencia de los cambios de PA sistólica durante las primeras horas dependió de la edad del paciente. En los pacientes mayores (> 70 años), las reducciones de la PA sistólica determinaron un incremento significativo en la proporción de pacientes con peor pronóstico. En los pacientes > 80 años de edad, la disminución en la PA sistólica > 27,2 mm Hg determinó un peor pronóstico en los pacientes que recibieron tratamiento antihipertensivo en urgencias (n=91) en comparación con aquellos que no recibieron tratamiento (n=106; OR: 21,7; IC 95% 13,6 a 33,5 frente a OR: 8,5, IC 95% 3,2 a 19,6). En resumen, el efecto de la modificación de la PA durante la fase aguda del ictus isquémico sobre el pronóstico funcional depende fuertemente de la edad.
Comentario:
La presión arterial (PA) está elevada en más del 60-80% de los pacientes durante la fase aguda del ictus isquémico, pero dicha elevación usualmente desciende de forma espontánea durante las primera horas o días después de su instauración. El significado pronóstico de la elevación de la presión arterial en la fase aguda del ictus, y por tanto su manejo, son controvertidos. Algunos estudios han observado una relación en U entre la PA inicial en la fase aguda del ictus y el pronóstico del mismo. En un estudio llevado a cabo en nuestro país, Castillo et al1 observaron que por cada 10 mm Hg de elevación de la PA por encima de 180 mm Hg de PA sistólica, el riesgo de deterioro neurológico se incrementó en un 40%, y el riesgo de mala evolución en un 23%. No obstante, en ese mismo estudio se observó que una caída de la PA > 20 mmHg durante el primer día era un factor claro de mal pronóstico. Nuestro grupo ha observado que la elevación persistente de la PA sistólica (media durante las primeras 6 horas > 180 mm Hg) y el descenso de la PA diastólica durante el periodo de 6-24 horas fueron predictores independientes del pronóstico funcional del ictus al alta y a los 3 meses de seguimiento2.
El estudio aquí comentado, llevado a cabo también en España, de tipo observacional, multicéntrico y prospectivo (seguimiento de 3 meses) con inclusión de 1.092 pacientes con ictus isquémico, observa resultados similares a otros previamente publicados, pero aporta un dato de enorme interés: el
efecto de la edad como determinante de la relación entre reducción de la PA en la fase aguda del ictus y el pronóstico funcional a los 3 meses. En los pacientes mayores de 70 años, y especialmente los octogenarios, el descenso de la PA sistólica en urgencias determinó un claro peor pronóstico con respecto a los pacientes no tratados, mientras que en los pacientes menores de 70 años, una reducción moderada de la PA sistólica se asoció a una mejoría del pronóstico.
Las guías internacionales, así como las publicadas en nuestro país son conservadoras, recomendando el tratamiento solamente cuando la PA es > 220/120 mm Hg, excepto cuando coexisten otras condiciones clínicas asociadas a la elevación de la PA con riesgo vital, o cuando se indica el tratamiento fibrinolítico. A la espera de estudios aleatorizados, actualmente en marcha, los resultados de este estudio, así como los datos recientemente publicados de estudio CHIPPS en un número relativamente pequeño de pacientes, muestran que una reducción de la PA ligera-moderada es inocua, e incluso beneficiosa, al menos en la población más joven. La reducción más intensa de la PA sistólica, especialmente en los de edad más avanzada es claramente contraproducente. A conclusiones similares han llegado los autores de un metanálisis recientemente publicado3
Por supuesto que los beneficios de la reducción de la PA en la prevención primaria del ictus así como en la prevención secundaria, una vez superada la fase aguda, son claros y está claramente indicado.
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[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Leira R, Millán M, Díez-Tejedor E, Blanco M, Serena J, Fuentes B et al for the TICA Atudy, Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Age determines the effects of blood pressure lowering during the acute phase of ischemic stroke. The TICA Study. Hypertension 2009;54:769-74[/su_note]
