Mariano de la Figuera 01/01/2011
Resumen:
El principal objetivo de este estudio fue analizar el impacto de los incentivos económicos dirigidos a médicos de Atención Primaria del Reino Unido sobre la calidad asistencial y los resultados en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Se analizaron los datos de 470.725 pacientes hipertensos diagnosticados entre Enero del año 2000 y Agosto del 2007 incluidos en una base de datos (The Health Improvement Network (THIN) Database). En el Reino Unido, a partir del año 2004 se implementó un programa de incentivos económicos (Quality and Outcomes Framework) dirigido a los médicos generales que incluía una serie de objetivos específicos de mejora de la calidad de diferentes patologías, entre ellas la HTA. Basados en el porcentaje de pacientes que alcanzaban los indicadores de calidad, los médicos generales podían recibir una paga extra que suponía, en algunos casos el 25% del sueldo total. El programa se inició en abril del años 2004 e incluía 136 indicadores de calidad, 5 para la HTA, entre ellos el porcentaje de pacientes con cifras de PA < 150/90 mmHg.
Los objetivos principales fueron los centiles de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) a lo largo del tiempo, los porcentajes de medida de PA, el grado de control de la HTA y la intensidad del tratamiento intervalos mensuales durante los 48 meses previos y los 36 posteriores a la implementación del programa de incentivación económica (“pay for performance”-pago por actuación). Otra de las variables fue la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares relacionados con la HTA y la mortalidad total en los subgrupos de pacientes ya tratados antes del inicio del programa y en los nuevos casos tratados 6 meses antes de iniciar el programa de incentivos.
Los resultados principales fueron los siguientes: tras considerar las tendencias temporales, no se observaron cambios en la monitorización de la presión arterial (PA) atribuibles a los incentivos ((“pay for performance): 0,85 (IC 95% −3,04 – 4,74, P=0,669 y la tendencia de dichos cambios −0,01 (−0,24-0,21; P=0,615). En relación al control de la PA, cuyo punto de partida era ya de un 70%, los resultados fueron: −1,19 (−2,06-1,09; P=0,109 y la tendencia temporal −0,01 (−0,06-0,03; P=0,569), En relación con la intensidad del tratamiento se observó un 0,67 (−1,27-2,81; P=0,412 y la tendencia 0,02 (−0,23-0,19; P=0,706. Los incentivos no tuvieron ningún efecto sobre la incidencia acumulada de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca ni sobre la mortalidad total en los subgrupos analizados (previamente tratados y nuevos casos tratados.
Comentario:
Varias revisiones sistemáticas previas han demostrado que la calidad asistencial y los resultados sobre variables intermedias en la HTA pueden mejorar mediante programas educativos específicos, con el tratamiento compartido con otros profesionales y a través de la implicación de los pacientes en su autocuidado.
Sin embargo, las evidencias sobre el impacto de programas de incentivación económica (pago por objetivos) es escasa, incluso en situaciones tan prevalentes como la HTA.
Este estudio ha sido considerado como un experimento natural para analizar el efecto de la incentivación económica sobre la calidad asistencial en HTA. Es interesante resaltar que, aunque la adscripción al programa era voluntaria, más del 99,5% de los médicos se adhirieron al mismo. Casi de manera simultánea se publicaron las Guías sobre HTA del National Institute for Health and Clinical excellence (NICE). La base de datos del The Health Improvement Network (THIN) incluye unos 6,2 millones de pacientes atentidos por 358 grupos de médicos generales del Reino Unido.
Los resultados de este estudio son un “jarro de agua fría” para aquellos que piensan que los incentivos económicos pueden mejorar la calidad asistencial a los pacientes hipertensos. Sin embargo, hay que considerar que la calidad prestada en el Reino Unido ya era lo suficientemente buena antes de iniciar dicho programa, por lo que el margen de mejora no era muy elevado. Una de las hipótesis es que los médicos, antes de iniciarse el programa, ya estaban realizando un importante esfuerzo en la monitorización de la PA y en la intensidad del tratamiento. Hay que destacar que el grado de control de la HTA (PA <150/90 mmHg) antes de la observación ya era muy elevado (70%), incluso descendió discretamente durante el seguimiento. Puede interpretarse, por tanto que el pago por objetivos, en el mejor de los casos, mantuvo la calidad asistencial en la HTA.
El estudio tiene sus limitaciones, entre ellas la falta de un grupo control. Sin embargo, el diseño mediante análisis de series temporales, la variedad de indicadores analizados y el tamaño muestral son algunas de sus fortalezas. Los autores también comentan que el sistema nacional de salud del Reino Unido es diferentes al de otros países, pero si consideramos que en España hay una cierta homogeneidad (con matices) en la organización de la Atención Primaria pública, estos resultados no son muy alentadores, aunque el sueldo de los médicos generales ingleses es bastante superior al nuestro.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Majumdar SR, Zhang F, et al. Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study. BMJ 2011;342:d108[/su_note]
