Hipertensión mal controlada en anciana de edad muy avanzada

Dr. Enrique Ucros. Médico General. Hospital de Since. Sucre. Colombia 16-04-2006

Paciente de 90 años quien presenta cifras tensionales de 180/70, se encuentra tomando Aldomet 250mg cada 12 horas, toma esta droga desde hace 15 años. Actualmente se encuentra con hipoacusia, hipogusia, mareos esporádicos, se ha caído varias veces de su propia altura por mareos y dolor de cabeza, ligero dolor en el pecho. Dentro de los antecedentes de importancia se encuentran HTA en tratamiento, cefaleas frecuentes, temblor fino no estudiado, insomnio, pesadillas, varices tortuosas, colon irritable.

Ha sido tratada con Stugeron, Aspirina, Nitroglicerina, y otras que no recuerda.
Analítica: Función renal normal, glicemia normal, se le realizo una ecografía abdominal hace dos meses por dolor abdominal en estudio, la cual muestra resultados normales.
El problema en ella es la presentación de hipertension arterial sistólica de difícil control a pesar de estar en tratamiento con Aldomet y otro que no recuerda. Creo que ella necesita reevaluarla en el tratamiento, mis pregunta son: ¿En caso de que necesite otro medicamento cual me recomendarían para este paciente? ¿Si se le retira el Aldomet por cual lo cambiaría?

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Se trata de una paciente mayor con Hipertensión arterial (HTA) sistólica aislada, presión del pulso (PP) muy elevada, en tratamiento farmacológico, mal controlada y con mareos ocasionales.
La actitud ante el mal control de la presión arterial (PA) sería:
1. Descartar fenómeno de bata blanca
2. Descartar pseudohipertensión
3. Descartar mal cumplimiento terapéutico.
En caso de haber descartado las tres posibles causas descritas del mal control, habría que revisar el tratamiento farmacológico. En base fundamentalmente a los estudios SHEP1 y Syst-Eur2, la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología3 y la Organización Mundial de la Salud/ Sociedad Internacional de Hipertensión4 recomiendan como indicaciones específicas el uso de Diuréticos y Calcioantagonistas en ancianos con HTA sistólica aislada. Aunque por otra parte, tanto las sociedades Europeas3 como el VII informe del JNC5, dicen que el tratamiento farmacológico en el anciano debe seguir las mismas recomendaciones que en la población general y reconocen que en la mayoría de los ancianos habrá que utilizar dos o más fármacos para alcanzar los objetivos de control.
En un subestudio del LIFE6, un ARA II se mostró más efectivo que un betabloqueante en pacientes con HTA sistólica aislada e hipertrofia del VI.
En cuanto a la PP hay día es conocido su valor predictivo, su elevación se correlaciona de forma directa con la morbimortalidad cardiovascular y con el desarrollo de afectación orgánica, algunos autores la consideran como un marcador de enfermedad pre-clínica (rigidez arterial)7. No hay recomendaciones específicas para el tratamiento de hipertensos con PP elevada.
En el caso que se nos plantea recordar que los efectos secundarios de la alfa-metildopa son: sequedad de boca, sedación (ojo con los mareos de la paciente…) y depresión.
En caso de asociar fármacos a la alfa-metildopa (alfa-2 agonista central que inhibe actividad simpática) se podrían utilizar diuréticos (sumación de efectos del agonista central y la reabsorción de sodio del diurético), calcioantagonistas (sumación del efecto del bloqueo de los canales del calcio) y también el bloqueo del SRAA (sumación del efecto vasodilatador del IECA o ARA II) y betabloqueantes (sinergia de efectos por inhibición de la actividad simpática central y periférica).
En caso de retirar alfa-metildopa, quizás mejor en esta paciente con rigidez arterial (PP elevada), iniciar el tratamiento con Calcioantagonistas que han demostrado regresión del proceso aterosclerótico y en caso de no control asociar un IECA/ARA II que también han demostrado regresión del remodelado vascular. El diurético sería el tercer fármaco a utilizar a dosis bajas.
Esta paciente con toda seguridad necesitará 2-3 fármacos para controlar su PA pero teniendo siempre cuidado de evitar descensos bruscos.

Referencias:

• • 1. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991; 265: 3255-3264.
  • 2. Staessen JA et al. Lancet 1997; 350: 757-764.
  • 3. ESH-ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
  • 4. 2003 WHO/ISH. Journal of Hypertension 2003; 21: 1983-1992.
  • 5. The JNC 7 Report.. JAMA 2003; 289:2560-2572.
  • 6. Kjeldsen et al. JAMA 2002; 288: 1491-1498.
  • 7. De Simone G et al. Hypertension 2005; 45: 575-579.

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