Rafael Marín 01/01/2009
Resumen:
LA HTA maligna es, hoy en día, un proceso raro que afecta a < 4 % de toda la población con HTA esencial (Chobanian AV. N Engl J Med 2009). No obstante, en las Unidades de Hipertensión de nuestro país cada año aparecen algunos casos casi siempre de modo imprevisto. En la práctica clínica la definición se sigue basando en la presencia de un fondo de ojo con hemorragias y exudados retinianos, a veces acompañados de edema de papila. En el pasado ha representado la forma más grave de la HTA esencial y se ha asociado con una elevada morbimortalidad vascular y renal.
En este trabajo de la Unidad de Hipertensión de Birmingham (UK) aporta la experiencia de 446 casos recogidos durante 42 años (1964 – 2006). Para su análisis los divide en cuatro periodos de observación: antes de 1967, 1967-1976, 1977-1986 y 1997-2006. No hubo diferencias en la prevalencia de la enfermedad. La edad media de los pacientes (aproximadamente 48 años) se mantuvo estable y también el predominio de los varones (65 %). En los periodos más recientes hubo un incremento de las minorías étnicas (asiática y afro-caribeña). LA PA al diagnóstico también mostró cifras similares en los 4 periodos (en torno a 220/140 mmHg).
Tras un tiempo de seguimiento medio de 103 meses, un 56 % de pacientes habían fallecido. La supervivencia a los 5 años mostró una sucesiva mejoría pasando del 32 % antes de 1977 al 91 % en el periodo posterior a 1997 (p < 0,0001). Las cifras de PA durante el seguimiento experimentaron un descenso incesante y muy significativo (p < 0,0001) pasando desde una media de 182/112 mmHg (periodo 1967-1976) a 169/102 mmHg (1997-2006). En el análisis multivariante los factores que permanecieron como significativamente asociados a la supervivencia fueron, la edad, el periodo diagnóstico más próximo, la cifra de creatinina basal y la cifra de PA sistólica durante el seguimiento.
Los autores concluyen que, aunque la prevalencia de la HTA maligna no ha cambiado, su pronóstico vital ha mejorado notoriamente en las últimas décadas, posiblemente en relación con la detección precoz de la enfermedad y el mejor control de de las cifras de PA.
Comentario:
Hace casi una década Perry et al (Hypertension 2000) sugirieron que la HTA maligna era una enfermedad que había desaparecido. Sin embargo en Europa algunos estudios posteriores estuvieron en desacuerdo con esta apreciación y comprobaron una prevalencia de 2-3 nuevos casos anuales por 100.000 personas año (van den Born et al, J Hypertens 2006). El estudio aquí analizado representa, hasta ahora, la serie más amplia de la literatura y es útil para la actualización de este problema.
La etiología de la HTA maligna fue esencial en el 54 % de los pacientes y en el 38 % estuvo adscrita a enfermedad renal crónica de base. Sólo se citan un 3,6 % de HTA vásculorenal, pero apenas se hicieron estudios angiográficos, por lo que el dato tiene escasa fiabilidad.
Un hecho importante de la muestra fue la presencia habitual de insuficiencia renal crónica asociada. Basalmente la mediana de la creatinina sérica osciló entre 1,80 – 2,40 mg/dl en los dos primeros periodos y 1,52 – 1,62 mg/dl en los dos últimos. La proporción de pacientes con creatinina > 2,26 mg/dl fue del 35 % en el primer periodo y todavía del 27 % en el último. Y la presencia de proteinuria ≥ ++ del 71 % y del 52 % respectivamente. La alteración renal sigue siendo el dato clínico más frecuente y puede servir de guía para sospechar el proceso.
El otro signo relativamente constante fue la presencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (criterios sólo de voltaje por ECG) que se observó en el 70 % de los casos.
En el análisis univariante se comprobó que los pacientes fallecidos tenían edad más avanzada, un periodo diagnóstico más antiguo, mayor porcentaje de fumadores y de etnia distinta a la raza blanca, una cifra de creatinina basal más alta (mediana 1,89 mg/dl versus 1,40 mg/dl, p 0,0001). La edad, y los valores de creatinina y de PA tras el seguimiento permanecieron significativos en el análisis ajustado.
La supervivencia en los cinco periodos de estudio aumentó sucesivamente (31 % – 33 % – 75 % – 83 % y 91 % respectivamente). La causa de muerte más importante fue la enfermedad renal crónica (35 %) seguida del ictus (20 %), insuficiencia cardiaca (11 %) y enfermedad coronaria (10 %).
El patrón de presentación de la enfermedad ofreció cambios en las dos últimas décadas. A pesar de que las cifras de PAS y PAD fueron similares, se comprobaron menores cifras de creatinina, menor prevalencia de proteinuria y menor proporción de casos con retinopatía grado IV (papiledema). Estos datos sugieren que la mejoría en las condiciones socio-sanitarias que incluye una mayor detección de la HTA, un tratamiento más precoz e intensivo y fármacos más efectivos y mejor tolerados ha influido decisivamente para que este proceso sea hoy en día muy poco frecuente, raramente mortal y en muchos casos con una enfermedad renal crónica que puede ser reversible.
¿Cuándo debe ser sospechado? La mayor parte de los casos se observan en pacientes sin diagnostico porque nunca se han medido la PA. Asimismo, en pacientes ya diagnosticados (con estadio 2 por cifras) y que nunca o casi nunca han realizado tratamiento. Casi siempre están presentes, valores muy altos de PAS y PAD, elevación de la creatinina, proteinuria e hipertrofia grave de ventrículo izquierdo. En estos casos, sí esta indicado solicitar un examen de fondo de ojo, que es el signo que define la enfermedad. La sospecha clínica o la confirmación de la enfermedad es una de las razones para enviar pacientes hipertensos desde la Atención Primaria a la Especializada
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant hypertension patients over 40 Years. Am J Hypertens 2009; Aug 20 (Epub ahead of print)[/su_note]
