Rafael Marín 01/01/2010
Resumen:
Algunos autores sostienen el concepto de que la DM-2 es, por si misma, un equivalente de enfermedad coronaria y que la PA sistólica debería ser controlada hasta cifras < 130 mmHg. Sin embargo, no existen evidencias soportadas en estudios randomizados.
En el estudio ACCORD básico (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) se aleatorizaron 10.251 pacientes diabéticos (edad media 62 años, HbA1c media 8,1 %) a recibir terapia intensiva (objetivo de HbA1c < 6 %) o estándar (objetivo HbA1c 7,0 – 7,9 %). Se comprobó que la terapia intensiva para mejorar el metabolismo hidrocarbonado no reducía la morbimortalidad CV y aumentaba la mortalidad global.
El trabajo aquí analizado es un subestudio preespecificado (ACCORD blood-pressure trial) para analizar si un descenso de la PA sistólica < 120 mmHg era más efectivo que el estándar < 140 mmHg. El objetivo primario fue el mismo del estudio básico: una variable compuesta por mortalidad CV, IAM no mortal e ictus no mortal. La media de seguimiento fue de 4,7 años.
En total, 4.733 pacientes fueron randomizados a una u otra opción. En ambos grupos la edad fue similar (62 años) y también, basalmente, la cifra de PA 139/ 77 mmHg y la presencia de patología CV concomitante (34 %).
Tras un año de seguimiento la PA sistólica en el grupo intensivo fue de 119,3 mmHg y de 133,5 mmHg en el estándar. El número de fármacos antihipertensivos fue como media de 3,4 y 2,1, respectivamente. Esta diferencia de, aproximadamente, 14 mmHg se mantuvo durante el seguimiento.
La tasa anual de eventos del objetivo primario fue de 1,87 % en el grupo intensivo y de 2,09 % en el estándar (HR 0,88; IC 95 % 0,73-1,06. P= 0,20). Respecto a la mortalidad global, la tasa anual fue de 1,28 % y 1,19% respectivamente (HR 1,07; IC 0,85-1,35. P=0,55). La tasa anual de ictus fue de 0,32 y 0,53 (HR 0,59; IC 0,39-0,89. P=0,01). La proporción de efectos adversos graves atribuibles al tratamiento antihipertensivo fue 3,3 % en el grupo intensivo vs 1,3 % en el estándar (p< 0,001)
Los autores concluyen que en pacientes con DM-2 y elevado riesgo CV un control de la PA sistólica hasta valores < 120 mmHg versus un control hasta valores < 140 mmHg no reduce la morbimortalidad CV.
Comentario:
En los estudios UKPDS y en el subgrupo con pacientes diabéticos del estudio HOT se verificó que la reducción de la PA con agentes antihipertensivos disminuía las complicaciones CV. La reducción de la PA sistólica en dichos estudios fue a 144 mmHg. Más recientemente, en el estudio ADVANCE (11.140 pacientes con DM-2) un descenso de la PA de 5,6/2,2 mmHg con tratamiento activo vs placebo permitió una reducción de la mortalidad, pero no de los eventos macroangiopáticos. Aquí la PA sistólica alcanzada fue de 135 mmHg inferior a la obtenida en el grupo estándar del ACCORD.
La recomendación de reducir la PA sistólica hasta al menos a un valor < de 130 mmHg estaba contenido en el informe del JNC-7 del año 2003. Sobre esta base, aceptada también en el informe de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2007 se diseñó el estudio ACCORD. Hay que señalar que dicha recomendación no estaba basada en estudios randomizados y controlados.
Los resultados del ACCORD blood-pressure trial pueden parecer sorprendentes pero están en la misma línea del estudio ONTARGET y del reciente metaanálisis de Zanchetti et al (J Hypertens 2009) donde se comprobó que en pacientes con riesgo CV elevado no se cumple el principio clásico de que a mayor reducción de la PA sistólica mayor prevención de la enfermedad CV. También aquí se comprobó que el grupo con terapéutica intensiva tuvo una prevalencia más alta de efectos secundarios graves: hipotensión, arritmias, hipopotasemia y deterioro del filtrado glomerular pese a haberse conseguido una reducción en la excreción urinaria de albúmina.
Los autores invocan como posibles causas para explicar los resultados que la proporción de eventos conseguidos fue un 50 % inferior a la esperada y que quizá tiempos de seguimientos más largos sí podrían haber mostrado diferencias. Es una hipótesis que no será fácil de demostrar. Otra opción más plausible es que en pacientes diabéticos con aceptable control metabólico y con un abordaje terapéutico integral que incluye estatinas y en muchos casos antiagregación plaquetaria, quizá no sea necesario reducir el nivel de la PA sistólica a valores muy por debajo de 140 mmHg.
La limitación más importante del estudio es que tuvo un diseño abierto que podría haber afectado al control de la PA o al informe sobre efectos adversos. También, que el objetivo de PA no era la variable principal del trabajo y que los resultados sólo son aplicables a diabéticos con riesgo vascular moderado-alto, cifras de creatinina sérica < 1,5 mg/dl, proteinuria <1 g/24 h y edades entre 40-79 años.
En resumen, este estudio y otros recientes, han servido para asumir que en el futuro las opiniones de expertos (evidencias de grado C) deban ser contempladas con alguna cautela y, quizá, sin el entusiasmo de épocas precedentes. La Actualización de la Sociedad Europea de Hipertensión publicada en noviembre 2009 sigue esta línea y expresa que en pacientes diabéticos no parece realista mantener vigente un objetivo de PA < 130/80 mmHg.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1575-85[/su_note]
