Efecto renoprotector de IECA y ARA II ¿Es independiente del grado de control de la presión arterial?

Todas las guías nacionales e internacionales sobre hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica reconocen el efecto renoprotector de los agentes bloqueantes del sistema renina-angiotensina y consideran que este beneficio es adicional a su efecto antihipertensivo. El apoyo de esta recomendación estriba en su capacidad para inhibir los efectos deletéreos de la angiotensina II y en particular en su mayor capacidad antiproteinúrica.
Sobre los eventos cardiovasculares se habían descrito beneficios independientes de la PA en enfermos de alto riesgo como los incluidos en los estudios EUROPA, HOPE y PROGRESS. El más reciente estudio VALUE puso en entredicho esta valoración y sirvió para destacar que lo más importante en la reducción del riesgo cardiovascular es el control estricto y precoz de la PA.
En relación con la renoprotección el metaanálisis de Jafar en pacientes con nefropatía no diabética (Ann Intern Med 2001) ya había llamado la atención sobre la mayor reducción de la PA en los pacientes asignados a IECA. En nefropatía diabética los datos suministrados por dos ensayos como el IDNT y el RENAAL que incluyeron un gran número de pacientes y un tiempo de seguimiento largo sirvieron para que las Guías Internacionales apoyasen la indicación de los ARA II en el primer escalón terapéutico de la nefropatía establecida en la diabetes tipo 2. Es cierto que en los referidos ensayos el descenso de la PA fue mayor en los pacientes asignados a ARA II, pero los resultados fueron ajustados para ese mayor descenso.
El presente maetaanálisis tiene lógicamente un mayor poder estadístico y demuestra claramente que en los ensayos frente a placebo (son los que básicamente han sido utilizados para definir las citadas guías) el efecto renoprotector adicional de IECA-ARA II queda diluido en su mayor disminución de la PA sistólica que osciló entre 2,3 y 5,9 mmHg. En los estudios frente a otros antihipertensivos sí se observó una discreta superioridad (p=0,04) global de los agentes bloqueantes del SRA en la prevención de la IRCT que no era aplicable al subgrupo de enfermos con nefropatía diabética. También se comprobó un beneficio sobre el grado de proteinuria (se califica como un marcador intermedio) que era también aplicable a los pacientes diabéticos.
Aunque la técnica del metaanálisis está muy perfeccionada en el trabajo se incluyen estudios que parecen muy heterogéneos tanto en la etiología de la enfermedad renal, como en el grado de insuficiencia renal (rango de creatinina sérica entre 0,76 mg/dl y 4,4 mg/dl) y de albuminuria (7,2 mg/24 h a 3.100 mg/24 horas). También en el tamaño muestral o en el tiempo de seguimiento. Es probable que el análisis conjunto de grados de enfermedad renal tan diferentes pueda ocasionar sesgos de alguna importancia.
En relación con los resultados expuestos cabe la pregunta de si deben ser modificadas todas las guías actuales. Los autores del metaanálisis (departamento de epidemiología y salud pública de Londres) son categóricos, quizá en exceso, y finalizan su discusión con esta frase “Las decisiones sobre el tipo de tratamiento antihipertensivo en la enfermedad renal crónica deben basarse en su capacidad para disminuir la PA, en la tolerabilidad y en el coste económico”. Sin duda este estudio va a ser objeto de análisis controvertidos pero en cualquier caso es muy útil para confirmar que también en la enfermedad renal el control estricto de la PA (> 130/80 mmHg) es un hecho prioritario y que para conseguirlo serán necesarios en la inmensa mayoría de los casos asociaciones terapéuticas que, probablemente, deban siempre incluir IECA-ARA II.