Rafael Marín 01/01/2007
Resumen:
Algunos trabajos previos han recomendado el uso de la espironolactona como
cuarto agente terapéutico en el tratamiento de la HTA esencial. En el
presente estudio se evalúa la efectividad y tolerabilidad de este fármaco
en 1.411 pacientes (edad media 63 años, 77 % varones, 40 % diabéticos)
del estudio ASCOT previamente no controlados con tres agentes (amlodipino +
perindopril + doxazosina, o atenolol + tiazida + doxazosina) y a los que se añadió
una dosis mediana de 25 mg/día (rango 25-50 mg). La mediana de la duración
del tratamiento fue 1,3 años. Tras este tratamiento la PA pasó de
156,9/85,3 mmHg (DS ± 18,0/11,5) a 135,1/75,8 mmHg (DS ± 18,8/10,7).
Es decir, se produjo un descenso de 21,8/9,5 mmHg (p 60 años, en mujeres,
en diabéticos y en los que se produjo mayor respuesta hiperkaliémica.
La tolerabilidad fue muy buena: sólo el 6 % abandonaron el tratamiento
por efectos adversos, siendo el más frecuente la ginecomastia (6 %).
Durante el tratamiento la cifra media de potasio sérico pasó de
4,1 (0,47) mmol/L a 4,5 (0,57) mmol/L (p < 0,001), pero sólo en un 2 %
de pacientes se tuvo que suspender el fármaco por hiperkaliemia grave.
También se produjo un aumento ligero pero significativo de la cifra de
creatinina sérica (0,15 mg/dl) y de la glucemia (3,42 mg/dl). Los autores
concluyen que la espironolactona es efectiva en pacientes hipertensos que no se
controlan con tres fármacos y que podría indicarse en casos de HTA
resistente.
Comentario:
La HTA resistente se define como una PA elevada pese al tratamiento con
tres fármacos, habitualmente uno de ellos diurético, y todos a
dosis máximas. Estudios observacionales han estimado su prevalencia en un
15 %. Todas las guías coinciden en que ante este diagnóstico deben
descartase causas de hipertensión secundaria no fácilmente
reconocibles, sobre todo hiperaldosteronismo primario e hipertensión vásculo-renal.
Asimismo se acepta que su confirmación necesita de la realización
de un MAPA de 24 horas. Sin embargo, en ninguna de las guías se ofrecen
recomendaciones sobre cual puede ser el 4º ó 5º agente que debe
añadirse al tratamiento previo. Hasta ahora este problema apenas ha sido
analizado en ensayos randomizados. Además del artículo que aquí
comentamos (abril 2007) la revista J Hypertens ofrece (también abril
2007) un estudio observacional (Lane et al. Low dose spironolactone in the
management of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens 2007;
25: 891-4) en 133 pacientes con HTA resistente sobre la utilidad de la
espironolactona a dosis de 25-50 mg/d. Se verifica un similar descenso medio de
la PA (21,7/8,5 mmHg).
En los últimos años al menos media
docena de estudios observacionales han demostrado la efectividad de la
espironolactona en pacientes con HTA resistente. Sin embargo la mayor parte de
ellos tienen evidentes defectos metodológicos: inaceptable definición
de HTA resistente, ausencia de analítica para descartar
hiperaldosteronismo primario y ausencia de estudios de imagen. Estos mismos
defectos se observan en los dos trabajos aquí comentados. Son
observacionales y no tienen grupo control con placebo. En ningún caso se
hizo un screening sistemático para descartar causas secundarias de HTA,
sobre todo de hiperaldosteronismo primario.
No obstante, hay que admitir
que los resultados son excelentes. Conseguir una reducción media de la PA
de 22/10 mmHg en pacientes de edad avanzada, con predominio de HTA sistólica
aislada y con un elevado porcentaje de diabéticos es una excelente
noticia, sobre todo si la proporción de efectos secundarios es pequeña
¿Puede recomendarse en la práctica clínica habitual esta
terapéutica sin necesidad de estudios estrictos sobre la etiología?
Actualmente, no pocos especialistas en unidades de hipertensión y algunos
médicos de A Primaria, sobre todo en el Reino Unido, añaden
rutinariamente espironolactona (25 – 50 mg/d) a pacientes con HTA resistente o
de difícil control. Esta decisión puede estar alejada del rigor
científico pero es pragmática. Tras haber descartado
razonablemente la patología renal, que es la causa secundaria más
frecuente, puede ser oportuno iniciar un tratamiento con espironolactona a dosis
no mayores de 25-50 mg. Si no hay respuesta puede sospecharse
hiperaldosteronismo primario (habitualmente son necesarias dosis mas altas para
su control) y realizar entonces, entre otros estudios, un cociente
renina/aldosterona y pruebas de imagen en un centro especializado.
El
tratamiento con espironolactona no debería ser instituido en pacientes
con insuficiencia renal (función renal 5,6 mmol/L debería suspenderse.
Es importante continuar con el diurético tiazídico o de asa
previamente prescrito y es necesario prescindir del uso concomitante de AINES.
En conclusión, la HTA resistente es una entidad frecuente que no
tiene todavía una terapéutica bien establecida. Trabajos como los
aquí comentados abren la perspectiva sobre la necesidad de diseñar
un trabajo randomizado, controlado con placebo y prospectivo que confirme la
efectividad de la espironolactona (o de la eplerenona, otro antagonista de la
aldosterona mejor tolerado) en casos bien seleccionados de HTA esencial que no
se controlan don dosis plenas de tres agentes antihipertensivos.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Chapman N, Dobson J, Sarah W; Dahlöf B, Sever PS, Wedel H; et al, on behalf of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Hypertension 2007; 49: 839-45[/su_note]
