Ácido úrico y riesgo cardiovascular

                           Ácido úrico y enfermedad CV.- Los datos a favor de una relación positiva se basan en la presencia habitual de hiperuricemia en grupos de riesgo, como la menopausia, la HTA, el síndrome metabólico (SM), la ERC y la raza negra. La “occidentalización” de las poblaciones nativas se ha asociado con incrementos de la uricemia. Las razones fisiopatológicas de tal relación no están bien establecidas. Por una parte, el ácido úrico tiene un papel antioxidante que puede ser beneficioso para prevenir la enfermedad CV. Por otra, la hiperuricemia en pacientes con procesos CV o renales podría ser la consecuencia (pero no la causa) de la existencia de vasoconstricción renal, reducción del filtrado glomerular, hiperinsulinemia o uso de diuréticos, procesos todos ellos que reducen la uricosuria. El estudio de Framingham demostró que el ácido úrico no era un factor causal porque dependía claramente del nivel de presión arterial (Culleton et al  Ann Intern Med 1999).
                           Hipertensión e hiperuricemia.- En 16 estudios epidemiológicos que reúnen más de 30.000 individuos se ha observado que la hiperuricemia se asocia con un aumento en el riego relativo de desarrollar HTA en los cinco años siguientes. Además, la hiperuricemia es frecuente en los sujetos con prehipertensión sobre todo si, además, tienen microalbuminuria. Se han comprobado niveles de ácido úrico > 5,5 mg/dl en el 90% de adolescentes con HTA esencial; su nivel fue significativamente inferior en los controles y también en adolescentes con HTA de bata blanca o con HTA secundaria (Feig & Johnson, Hypertension 2002). El hecho de la ausencia de hiperuricemia en los casos de HTA secundaria va en contra de la hipótesis de que sea el resultado de la propia hipertensión. En un ensayo realizado en 30 adolescentes hipertensos e hiperuricémicos, doble ciego y controlado con placebo, el alopurinol redujo significativamente la presión arterial (medida mediante MAPA). La reducción mayor se produjo en los casos con uricemia > 5 mg/dl (Feig et al. J Hypertens 2007).
                           Datos experimentales.- En modelos con ratas hiperuricémicas, se ha verificado que varias semanas después del aumento del ácido úrico aparece HTA. El nivel de presión arterial (PA) se correlacionó directamente con el nivel de uricemia. Dicha PA disminuyó cuando fueron tratadas con inhibidores de la xantín-oxidasa o con uricosúricos. Fisiopatológicamente, se comprobó vasoconstricción renal inducida por una reducción de los niveles de óxido nítrico y una activación del sistema renina-angiotensina. Ambas alteraciones se han comprobado también en cultivos de células de músculo liso vascular a los que se añadió ácido úrico.
En los pasados 200 años se ha producido un aumento incesante del consumo de fructosa en el mundo civilizado. Este hecho se ha relacionado con el incremento en la prevalencia de obesidad y de HTA. Datos experimentales soportan una estrecha conexión entre ingesta de fructosa y aumento en los niveles de ácido úrico y de PA, asi como en la prevalencia de síndrome metabólico (SM). En humanos, las dietas con alto contenido en fructosa inducen elevaciones agudas de la PA.
                           Ácido úrico y SM.- La hiperuricemia observada frecuentemente en el SM ha sido atribuida a la hiperinsulinemia, pues la insulina reduce la uricosuria. La hiperuricemia se comprueba incluso en pacientes con SM sin obesidad.
                           Ácido úrico y ERC.- Si bien es cierto que hasta el 40 % los pacientes con gota desarrollan ERC, no lo es menos que casi todos ellos tienen HTA y lesiones de arteriolo y glomeruloesclerosis similares a las que se observan en enfermos con nefroesclerosis. Es muy poco probable que la uricemia sea un factor de riesgo para ERC. Sin embargo dos estudios recientes han abierto nuevas perspectivas. Iseki et al (Am J Kidney Dis 2004) ha demostrado que la hiperuricemia es un marcador independiente de microalbuminuria y disfunción renal en sujetos con función renal normal. Asimismo, Siu et al (Am J Kidney Dis 2006) comprobó que el descenso de la uricemia con Alopurinol difería la progresión de la ERC especialmente en pacientes con hiperuricemia.
                           Algunas de las situaciones aquí referidas no están bien fundamentadas. No se conoce bien si el efecto beneficioso del alopurinol se debe a su capacidad hipouricemiante o a la propia inhibición de la xantín-oxidasa que permite un efecto antioxidante. El efecto favorable de la reducción del ácido úrico no se ha comprobado con otros agentes que disminuyen la uricemia. Es necesario conocer mejor las funciones biológicas del ácido úrico en relación con la patología CV, pues se ha verificado que los efectos antioxidantes per se del ácido úrico son protectores en algunas enfermedades neurológicas como el Parkinson o la esclerosis múltiple.
                           Muchos de los datos clínico-epidemiológicos publicados corresponden a muestras con pequeño número de casos o con poblaciones restringidas. El valor independiente del ácido úrico como marcador de riesgo necesitaría de un estudio poblacional de diseño específico, con amplio número de pacientes y largo tiempo de seguimiento. También, el posible beneficio cardio y renoprotector del alopurinol. Dado su enorme interés y la ausencia de intereses comerciales deberían promoverse desde instancias sanitarias oficiales.