Rafael Marín 01/01/2013
Resumen:
Antecedentes.- Es un hecho bien reconocido que la terapia de combinación es más eficaz que la monoterapia. También, que debe considerarse de primera elección cuando hay un riego CV alto (Guía 2007 de la Sociedad Europea de Hipertensión). El tratamiento con dos antagonistas del calcio (ACa), uno dihidropiridínico (DHP) y otro no dihidropiridínico (NDHP) ha sido propuesto ya hace muchos años como una posible alternativa terapéutica. La efectividad, tolerabilidad e indicaciones de esta, poco común, asociación no es bien conocida.
Métodos.- Análisis de los estudios prospectivos y randomizados publicados en MEDLINE/CENTRAL/EMABASE entre 1996 y 2012 relacionados con la eficacia y efectos adversos del bloqueo dual con ACa versus monoterapia con DHP o NDHP. Las dosis utilizadas en cada grupo debían ser equivalentes.
Resultados.- En total fueron incluidos 6 estudios con 153 pacientes. Edad media 55 años, 75 % varones. La duración media del tratamiento fue de 5 semanas. Verapamilo se combinó con nifedipino, nitrendipino y lacidipino. Diltiazem con nifedipino, felodipino y nitrendipino.
La terapia dual con ACa produjo una mayor reducción en la PA sistólica (21,6 ± 9 mmHg) que la monoterapia con DHP (10,3 ± 6 mmHg; p < 0.01) o con NDHP (8,9 ± 4 mmHg; p= 0,002). También se obtuvo una mayor reducción de la PA diastólica con la combinación (17,5 ± 10 mmHg) que con la monoterapia con DHP (11,6 ± 9 mmHg; p < 0,001) o con NDHP (10,5 ± 6 mmHg; p = 0,03).
La frecuencia cardiaca fue más baja con la terapéutica dual que con DHP (p < 0,001) y similar con NDHP (p= 0,12)
En relación con los efectos adversos, no hubo un incremento significativo del edema, enrojecimiento facial, ni de la cefalea con la combinación de los dos ACa versus cualquiera de las monoterapias. El estreñimiento fue más frecuente con NDHP que con la terapéutica dual.
Conclusiones.- La combinación de dos antagonistas del calcio (DHP con NDHP) ocasiona una reducción de la PA significativamente mayor que la monoterapia con cualquiera de los dos subtipos. No se asocia con un incremento de los efectos adversos.
Dada la ausencia de estudios a largo plazo esta combinación terapéutica debe utilizarse de modo restringido. La consolidación de esta asociación requiere de estudios a largo plazo.
Comentario:
La prescripción de combinaciones terapéuticas ha experimentado un continuo incremento en la última década. Las más habituales son un bloqueante del SRA (IECA, ARA II ó IDR) con una ACa o con un diurético. También, la de un ACa con betabloqueantes y menos con diuréticos. La ausencia de estudios adecuados hizo que otras asociaciones fueran contempladas con alguna cautela en la Guía Europea 2007 de la ESH: betabloqueante con alfabloqueante, diuréticos o bloqueantes del SRA. Y alfabloqueantes con ACa, diuréticos o bloqueantes del SRA. La combinación de dos ACa ni siquiera era mencionada.
Sin embargo, en el pasado la asociación de un ACa DHP con un NDHP había sido objeto de publicaciones aisladas y su efecto favorable permitió que alguna sociedad como la National Kidney Foundation de EE U estableciese su indicación cuando los bloqueantes del SRA no fuesen bien tolerados (Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000). También se propuso como asociación de tercer o cuarto escalón en HTA Resistente (Moser et al NEJM 2006).
El presente metaanálisis pretende salir al paso de las carencias de esta
combinación. Las asociaciones terapéuticas óptimas tienen una acción sinérgica bien porque sus mecanismos de actuación son complementarios, bien porque la acción de un fármaco se opone a una respuesta compensatoria
producida por el otro fármaco. Además debe demostrarse que tienen un mayor efecto antihipertensivo sin aumentar los efectos secundarios. No estamos seguros que la asociación de dos diferentes familias de ACa cumpla todos estos requisitos. Sí es cierto, que la acción ino-cronotrópica negativa de verapamilo y diltiazem queda contrarrestada por el efecto vasodilatador y con cierta taquicardia refleja de los DHP. Asimismo, que la asociación se acompaña de una mayor reducción de la PA sin demostrarse más efectos secundarios. Es sorprendente que no se refiera mayor prevalencia de edema combinando diltiazem y un DHP.
El estudio tiene muchas limitaciones como son, el escaso número de pacientes, tiempo de seguimiento muy corto, ausencia de actuación sobre las variables principales (morbimortalidad CV y total) que deberían estar presentes en cualquier estudio importante de intervención terapéutica. Asimismo, ausencia de comparación con otras combinaciones de eficacia y seguridad bien reconocida. Los seis trabajos analizados son relativamente antiguos (1988-1999), cuando todavía no existían muchos de los fármacos actuales.
Por tanto muchas reservas a la hora de prescribir esta asociación de ACa. No obstante, en la práctica clínica podría tener indicación en algunas situaciones muy concretas de hipertensión mal controlada: 1) Pacientes con hiperpotasemia basal (sobre todo diabéticos con nefropatía) que desaconsejan el uso de bloqueantes del SRA. 2) Pacientes con estenosis de arteria renal bilateral. 3) Casos con enfermedad renal crónica estadio 4-5 y tendencia a hiperpotasemia. 4) Pacientes con arteriopatía periférica grave que desaconseja el uso de betabloqueantes. Esta terapéutica dual con ACa ocuparía el tercero, cuarto o quinto escalón tras haber agotado otras opciones terapéuticas. Podría sustituir a alfabloqueantes o a agentes de acción central que tampoco tienen demasiada evidencia científica.
Sólo estudios de diseño prospectivo a gran escala aclararían la utilidad de esta combinación. Es muy dudoso que se planteen en la situación actual
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Alviar CL, Devarapally S, Nadkarni GN, Romero J, Benjo AM, Javed F, Doherty B, Kang H, Bangalore S, Messerli FH. Efficacy and safety of dual calcium channel blockade for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens. 2013; 26: 287-97.[/su_note]
