Mariano de la Figuera 01/01/2008
Resumen:
El estudio POPAPAD (Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes) es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado y doble ciego, con diseño factorial 2×2 y controlado con placebo. Participaron 1.276 pacientes mayores de 40 años, con diabetes tipo 1 o tipo 2 y con enfermedad arterial periférica asintomática (índice tobillo/brazo < 1), que fueron reclutados desde 188 grupos de atención primaria y remitidos a 16 hospitales de Escocia. Un total de 320 pacientes recibieron: 1) aspirina 100 mg/día más una cápsula de “antioxidantes” (200 mg de a-tocoferol, 100 mg de ácido ascórbico, 25 mg de piridoxina, 10 mg de sulfato de zinc, 10 mg de nicotinamida, 9,4 mg de lecitina y 0,8 mg de selenito de sodio), 2) aspirina más placebo (n=318), 3) placebo más antioxidantes (n=320) y 4) placebo solo (n=318). La variable principal compuesta fue la incidencia de muerte cardiovascular por enfermedad coronaria o ictus, infarto de miocardio o ictus no mortal y la amputación por isquemia de extremidades inferiores. Tras una media de seguimiento de 6,7 años se observaron 116 eventos en los grupos asignado a aspirina y 117 en los grupos que no la recibieron (18,2% vs 18,3%): hazard ratio- HR 0,98 (IC 95% 0,76-1,26). En los grupos que recibieron aspirina se produjeron 43 muertes por enfermedad coronaria o ictus en comparación con 35 en los grupos sin aspirina (6,7% vs 5,5%): HR 1,23 (0,79-1,93). No se observaron beneficios cardiovasculares en los grupos que recibieron antioxidantes.
El estudio JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes) es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, con diseño PROBE (abierto para los investigadores, pero ciego para los que evalúan los eventos), llevado a cabo en 163 centros de Japón. Se incluyeron 2.539 pacientes, con edades entre 30-85 años, con diabetes tipo 2 y sin historia previa de enfermedad aterosclerótica. Los pacientes fueron asignados a recibir una dosis baja de aspirina (81-100 mg/día) o a formar parte de un grupo sin aspirina. El seguimiento medio fue de 4,37 años La variable principal compuesta fue la incidencia de eventos ateroscleróticos (enfermedad coronaria, ictus y arteriopatía periférica). La variable secundaria incluyó los eventos anteriores y la mortalidad por cualquier causa. Se produjeron un total de 68 eventos en el grupo de aspirina (13,6 casos por 1.000 personas-años) y 86 en el grupo que no recibió aspirina (17 casos por 1.000 personas-año) lo cual supuso una reducción no significativa del riesgo de eventos ((Hazard ratio 0,80; IC 95% 0,58-1,10). Un total de 34 pacientes en el grupo de aspirina y 38 en el otro grupo fallecieron (HR 0,90; IC 95% 0,57-1,14; log-rank test, P=0,67). En un análisis del subgrupo de individuos mayores de 65 años se observó una reducción marginal en la incidencia de la variable principal en el grupo de aspirina (HR 0,68; 0,46-0,99). El tratamiento con aspirina se asoció a un riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal y hemorragias retinianas.
Comentario:
Estos dos ensayos clínicos son los primeros que han analizado, con un diseño prospectivo, el papel del antiagregante más utilizado, el ácido acetil salicílico, en la prevención primaria de las complicaciones macrovasculares de los diabéticos, es decir en aquellos sujetos sin antecedentes clínicos de enfermedad cardiovascular. Los resultados de ambos estudios, uno escocés y el otro japonés, son concordantes: la aspirina no parece tener un papel protector en este tipo de pacientes.
Durante los últimos años diversas Guías internacionales sobre Prevención Cardiovascular y sobre Diabetes e Hipertensión Arterial incluyen recomendaciones específicas sobre el uso de antiagregantes en prevención primaria. En general, el uso de aspirina (o clopidogrel en casos de alergia a la misma) se reserva para aquellos pacientes con riesgo cardiovascular elevado, estimado mediante diferentes modelos de predicción y, en el caso de los hipertensos, cuando las cifras de presión arterial estén controladas. Un meta-análisis del año 2006 concluyó que la aspirina prevenía el infarto de miocardio en hombres y el ictus isquémico en mujeres, pero no a la inversa. En el caso de la diabetes las recomendaciones sobre el uso de antiagregantes se establecen con mayor énfasis, debido a la consideración de alto riesgo que tienen estos pacientes; pero estos casos las evidencias en las que se sustentan dichas recomendaciones son fruto de la extrapolación de estudios realizados en pacientes de alto riesgo.
Los estudios aquí comentados tienen sus limitaciones (en el JPAD la incidencia de eventos fue inferior a la esperada); pero en ambos casos arrojan una sombra de duda sobre los beneficios potenciales de los antiagregantes en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de los pacientes con diabetes. A la espera de los resultados del ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) y del ACCEPT-D (Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes), los clínicos no debemos ser escépticos, pero sí prudentes.
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[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
1. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337;a1840
2. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134-41[/su_note]
