Dr. Josep Terra Tarragon. ABS Vilaseca. 14-03-2009
Dado que la BHS en sus guías NICE proponía el inicio del tto antihipertensivo según raza o edad con IECA, ARAII o diurético o calcioantagonista o incluso betabloqueante. ¿Seria de esperar que aliskiren encajara en sujetos menores de 55 años o afroamericanos por tener el sistema renina angiotensina aldosterona mas activo?
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La guía de la BHS, adoptada y modificada por NICE recomienda en el inicio del tratamiento antihipertensivo el uso de diuréticos o calcioantagonistas en mayores de 55 años o sujetos de raza negra independientemente de la edad y con IECA o ARA 2 en sujetos menores de 55 años, siempre que no sean de raza negra. Aunque la guía original de la BHS recomendaba betabloqueantes junto con estos dos últimos en este grupo de edad, los betabloqueantes fueron posteriormente eliminados de este primer escalón y pasados al 4º, tras la publicación de dos meta-análisis que ponían en duda su papel protector, especialmente del ictus.
Las razones que motivan esta decisión terapéutica son discutibles, pero en todo caso están basadas en 3 aspectos:
evidencias en ensayos clínicos de morbimortalidad: hay un buen nivel de evidencia sobre el uso de diuréticos y calcioantagonistas en sujetos de edad avanzada. Por el contrario, la evidencia de IECA o ARA-2 en sujetos menores de 55 años es nula.
evidencias sobre ensayos clínicos comparativos cuya variable de valoración ha sido el descenso tensional: un estudio promovido por los mismos redactores de la guía BHS sugería, hace ya unos 10 años que IECA y BB tenían un mayor efecto en jóvenes que en viejos, mientras que la situación con diuréticos y antagonistas del calcio era la inversa. Estos resultados no se han corroborado en otros estudios y los resultados sugieren mayoritariamente que el efecto antihipertensivo de todos los grupos farmacológicos está muy poco influenciado por la edad.
fisiopatología: los individuos de edad avanzada y/o de raza negra tienen una mayor sensibilidad a la sal y, por tanto, una tendencia a la retención hidrosalina. La utilización de fármacos natriuréticos en estos sujetos tendría pues un cierto sentido fisiopatológico. No hay evidencias de que el SRA esté hiperactivo en sujetos más jóvenes. Por el contrario, las situaciones habituales en los que este sistema está hiperactivo (diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) son circunstancias habituales de sujetos de edad avanzada, más que de individuos jóvenes.
Resulta por tanto difícil de predecir que van a hacer en el futuro unos redactores de una guía que tiene una base de evidencia tan escasa. Actualmente no hay ninguna evidencia de morbimortalidad con aliskirén (salvo estudios con objetivos intermedios en pacientes con neuropatía diabética o con insuficiencia cardiaca). Los ensayos clínicos de eficacia no muestran diferencias en su efecto en función de la edad y los ensayos clínicos de morbimortalidad se basan en sujetos ya tratados con IECA o ARA-2 y nuevamente con patologías (diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) que aparecen en edades avanzadas. Al igual que sucede con IECA o ARA-2 no deja de ser un contrasentido posicionarlo en sujetos jóvenes, cuando la mayor evidencia es en sujetos de edad avanzada. No obstante, y como ya he dicho antes, resulta difícil predecir de forma razonable el futuro de una guía cuyos principios no son demasiado razonables.
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