A propósito de la Guía NICE de Hipertensión arterial. Una visión crítica.

Publicado:

Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

           Los autores de este artículo están preparando el manuscrito de la próxima edición (la tercera) de la Guía Europea de HTA y han considerado oportuno realizar algunas reflexiones sobre la nueva Guía británica NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de HTA publicada en Agosto 2011 (BMJ 2011; 343: d4891  y, en esta misma sección, los comentarios de M de la Figuera M el 11/11/20111).
La solidez de sus matizaciones está avalada por su decisiva contribución en el desarrollo de las Guías previas sobre hipertensión de la OMS, de las dos ediciones anteriores de la Guía Europea de HTA (2003 y 2007), así como de la Actualización del año 2009.
En su preámbulo destacan el enorme y meritorio esfuerzo de los autores de la Guía NICE por conjugar las evidencias disponibles con el propósito de mostrar un documento práctico y sencillo. Sin embargo, estiman que algunas aportaciones, quizá las más originales, no están bien fundamentadas. En concreto, discrepan de la necesidad de utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para diagnosticar la HTA. También de haber separado los diuréticos del primer escalón terapéutico y de preferir la clortalidona o la indapamida a la hidroclorotiazida (HCTZ).
Se describen a continuación los argumentos más destacados.

Comentario:

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  • La Guía NICE recomienda que en los pacientes con valores de PA entre 140/90 y 160/100 el diagnóstico de HTA sólo debe ser admitido tras la confirmación con una MAPA. No existe apoyo en la literatura para está consideración. En todo caso debe ser aceptada como una opinión autorizada con escasas evidencias.

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  • El poder predictivo sobre la morbimortalidad cardiovascular (CV) de la MAPA no es superior a la PA clínica cuando se utilizan mediciones repetidas (Staessen et al JAMA 1999). Para aceptar este hecho deberían existir estudios de diseño prospectivo y randomizado comparando a medio y largo plazo el valor de ambos tipos de medida de la PA. Sólo el estudio ELSA tuvo un diseño de este tipo pero su objetivo principal fue una variable intermedia, el grosor íntima-media en la carótida.

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  • LA HTA de bata blanca no debe ser superpuesta con la normotensión. El estudio PAMELA (Sega et al. Circulation 2005) tras 11 años de seguimiento demostró que el riesgo CV asociado a la HTA de bata blanca era intermedio entre la normotensión y la HTA establecida. Esto no significa que la HTA de bata blanca deba ser tratada con fármacos. Pero tampoco creen que sea oportuno dejar pasar cinco años para realizar nuevos controles.

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  • La Guía NICE marca la edad de 55 años como umbral para adoptar un tratamiento diferenciado en el primer escalón terapéutico. Consideran que este límite tan preciso de edad no tiene fundamento. El extenso metanálisis  Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (Turnbull et al BMJ 2008) incluyó 190.606 pacientes que fueron estratificados en mayores y menores de 65 años. No se comprobaron diferencias en relación con el grupo farmacológico utilizado y la edad. Todos los agentes fueron igualmente válidos para prevenir eventos CV cualquiera que fuese la edad.

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  • Los diuréticos han sido relegados a un segundo escalón igual que los betabloqueantes fueron relegados a un cuarto escalón en la Guía NICE anterior. Al repasar las evidencias Zanchetti & Mancia relatan que no comprenden porque estudios tan importantes como el EWPHE, MRC y STOP-2 han sido olvidados en su documento. Refieren asimismo, que en los estudios analizados en NICE no se  tuvo en cuenta el valor de la PA en la comparativa de diuréticos con el resto de fármacos. Los valores finales de  PA no fueron similares y esto puede explicar las diferencias en los resultados.

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  • Clortalidona e Indapamida han demostrado una mayor reducción de la PA que HCTZ. Sin embargo en los estudios de mortalidad no se han comprobado diferencias. La Guía NICE, aunque con alguna reserva, admite que son los diuréticos más efectivos. Zanchetti & Mancia adjuntan una tabla describiendo los ensayos donde se ha demostrado una reducción de eventos CV con HCTZ. Nosotros pensamos que dicha tabla no resuelve las dudas. De todos los estudios incluidos sólo en el EWPHE  (Amery et al. Lancet 1985) se obtuvo una diferencia significativa con HCTZ. En el INSIGHT (Brown  et al. Lancet 2000) el diurético utilizado fue HCTZ combinado con amiloride. En el resto de estudios descritos  o no se conocía la dosis de HCTZ (ANBP-2) o se utilizó como comparador HCTZ o betabloqueante de modo indistinto y no precisado.

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              La conclusión de esta visión crítica es que el intento de simplificar las pautas diagnósticas y terapéuticas en una Guía de HTA no debe ser contrapuesto con la necesidad de que las propuestas se basen en evidencias basadas en estudios randomizados.  Los autores británicos emiten recomendaciones que se basan más bien en opiniones del grupo de expertos que las han redactado. Sin duda tienen una amplia y reconocida trayectoria científica, pero las opiniones de expertos de otros países pueden ser diferentes y al final se corre el peligro de crear confusión en los médicos a los que se pretende instruir.
              En el conjunto de las Guías sobre Enfermedad CV esta posición no es una novedad. Las evidencias de grado A sólo llegan al 11 % (Tricocci et al JAMA 2009). Es importante que la tanto la futura  tercera edición de la Guía Europea de HTA como el JNC-8, de próxima publicación, fundamenten sus sugerencias  en clases de recomendación IA o similares

    [su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
    Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management – is nice always good? J Hypertens 2012; 30: 660-8[/su_note]

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